京政辦發(fā)〔2022〕8號

各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局，各市屬機(jī)構(gòu)：

　　經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《健全北京市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實。

北京市人民政府辦公廳　　　　

2022年3月6日　　

健全北京市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施辦法

　　為進(jìn)一步完善互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度，切實減輕職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)要求，結(jié)合本市實際，制定本實施辦法。

　　一、總體要求

　　(一)指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，既盡力而為，又量力而行，堅持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，加快基本醫(yī)保重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，通過完善職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、實施職工醫(yī)保個人賬戶改革等措施，進(jìn)一步健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

　　(二)基本原則。堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實維護(hù)參保人員權(quán)益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革后待遇水平不降低。堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機(jī)制和改革個人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換，實現(xiàn)有效銜接。

　　二、主要措施

　　(三)改進(jìn)個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶繼續(xù)由統(tǒng)籌基金定額劃入，具體劃入標(biāo)準(zhǔn)為：不滿70周歲的按100元/月標(biāo)準(zhǔn)劃入、70周歲(含)以上的按110元/月標(biāo)準(zhǔn)劃入。以上標(biāo)準(zhǔn)需要進(jìn)行調(diào)整時，由市醫(yī)保局會同市財政局研究提出調(diào)整方案，報市政府批準(zhǔn)后公布實施。

　　(四)規(guī)范個人賬戶使用管理。健全個人賬戶使用管理辦法，建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，實現(xiàn)個人賬戶資金專款專用，提高醫(yī)保基金使用效率。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用；支持用于購買與基本醫(yī)療保險相銜接的本市商業(yè)健康保險產(chǎn)品。探索個人賬戶用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和長期護(hù)理保險的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　(五)增強(qiáng)門診共濟(jì)保障能力。職工醫(yī)保參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸬钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，以及門診慢特病保障、定點零售藥店用藥門診保障、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付等相關(guān)政策按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。不斷完善職工醫(yī)保門診和大病保障待遇政策，需要進(jìn)行調(diào)整時，由市醫(yī)保局會同市財政局研究提出調(diào)整方案，報市政府批準(zhǔn)后公布實施。

　　(六)完善管理服務(wù)措施。落實國家關(guān)于定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理要求，完善本市定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動態(tài)管理，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務(wù)和藥品服務(wù)。通過支持基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等有效措施，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。

　　(七)加快推進(jìn)門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。配合全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，逐步擴(kuò)大門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，實現(xiàn)全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門急診費用跨省直接結(jié)算全覆蓋。做好門診慢特病跨省直接結(jié)算工作。

　　(八)完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費機(jī)制。強(qiáng)化醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，構(gòu)建完善總額預(yù)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量評價體系，提升醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理質(zhì)量和水平。積極推進(jìn)在部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診試行高血壓、糖尿病等慢性病由按就醫(yī)項目付費改革為按人頭付費；研究探索門診病人組合付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。按照國家要求，科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

　　(九)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。嚴(yán)格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為。嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

　　三、組織實施

　　(十)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。市醫(yī)保局、市財政局要會同相關(guān)部門加強(qiáng)對各區(qū)的工作指導(dǎo)，結(jié)合本市實際，進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定；各區(qū)要高度重視，抓好工作落實，上下聯(lián)動，形成合力，確保各項任務(wù)按期完成。

　　(十一)注重宣傳引導(dǎo)。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟(jì)的重要意義，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。