京人社醫(yī)保發(fā)〔2017〕35號(hào)

各區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為落實(shí)人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》(人社部發(fā)〔2016〕120號(hào))精神，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(以下簡稱參保人員)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算(以下簡稱直接結(jié)算)工作，加強(qiáng)異地就醫(yī)管理，現(xiàn)就本市相關(guān)問題通知如下：

　　一、本市參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)問題

　　(一)按照國家統(tǒng)一部署，2017年開始逐步解決異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算，年底擴(kuò)大到轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員住院醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算，結(jié)合本地戶籍和居住證制度改革，逐步將異地長期居住人員和長期派駐外地工作人員納入直接結(jié)算覆蓋范圍。

　　(二)本市參保人員直接結(jié)算需持社會(huì)保障卡預(yù)先辦理備案。符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的異地安置退休、長期派駐外地工作、異地長期居住及轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員，可根據(jù)國家直接結(jié)算工作進(jìn)度，自主選擇辦理直接結(jié)算備案。

　　(三)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置退休、長期派駐外地工作、異地長期居住三類參保人員需按照本市異地安置的相關(guān)規(guī)定和備案流程，通過單位(無單位的通過社保所)到所屬轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理直接結(jié)算備案；轉(zhuǎn)外就醫(yī)參保人員需按照本市轉(zhuǎn)外就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定和備案流程，由本人或被委托人到所屬轄區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理直接結(jié)算備案。本市參保人員應(yīng)在異地可直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，選擇本人的直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　(四)已辦理直接結(jié)算備案手續(xù)的本市參保人員(以下簡稱本市參保人員)，若備案的異地居住地、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，或轉(zhuǎn)外就醫(yī)參保人員在異地醫(yī)療期間如需再次轉(zhuǎn)院或入院實(shí)行直接結(jié)算時(shí)，需再次向所屬轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理直接結(jié)算備案。

　　(五)本市參保人員在異地直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍)；醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額和結(jié)算期等執(zhí)行本市醫(yī)療保險(xiǎn)政策；跨結(jié)算期、跨年度直接結(jié)算的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用，按日平均累計(jì)計(jì)算待遇。

　　(六)本市參保人員在異地直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地相關(guān)流程。辦理入院登記、出院結(jié)算等手續(xù)時(shí)，需主動(dòng)出示社會(huì)保障卡，實(shí)名就醫(yī)。

　　(七)本市參保人員在異地直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算時(shí)，原則上應(yīng)采取直接結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算，本市參保人員只需與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；本市參保人員因故全額結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的，相關(guān)信息由醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳至異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用按本市原規(guī)定流程手工報(bào)銷。

　　二、異地參保人員在本市就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)問題

　　(一)異地參保人員在本市就醫(yī)直接結(jié)算需預(yù)先在參保地辦理直接結(jié)算備案手續(xù)。

　　(二)已辦理直接結(jié)算備案手續(xù)的異地參保人員(以下簡稱異地參保人員)，在本市直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行北京市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍)；醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。

　　(三)異地參保人員在本市直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)執(zhí)行本市相關(guān)流程。辦理入院登記、出院結(jié)算等手續(xù)時(shí)，需主動(dòng)出示社會(huì)保障卡，實(shí)名就醫(yī)。

　　(四)異地參保人員在本市直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算時(shí)，應(yīng)采取直接結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保地異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)計(jì)算反饋的結(jié)果與異地參保人員結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，屬于參保地醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由本市轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；異地參保人員因故全額結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的，相關(guān)信息由醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用回參保地按當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷。

　　三、本市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算工作相關(guān)職責(zé)和要求

　　(一)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)要求，做好醫(yī)療服務(wù)、就醫(yī)管理、系統(tǒng)維護(hù)、政策宣傳和咨詢等工作，確保異地參保人員在本市就醫(yī)直接結(jié)算工作平穩(wěn)有序開展。

　　(二)本市直接結(jié)算工作實(shí)行市、區(qū)兩級(jí)經(jīng)辦管理。市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織、指導(dǎo)協(xié)調(diào)全市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展相關(guān)工作，負(fù)責(zé)制定業(yè)務(wù)流程規(guī)范等配套文件、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議、制定和完善系統(tǒng)需求、開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、政策宣傳等工作；區(qū)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織、指導(dǎo)協(xié)調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展相關(guān)工作，負(fù)責(zé)本轄區(qū)參保人員的直接結(jié)算備案、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算費(fèi)用的審核結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)協(xié)議情況的監(jiān)督檢查、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、政策宣傳及咨詢等工作。

　　(三)各區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用不予支付，已支付的予以追回。

　　(四)各區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立異地參保人員的投訴渠道，及時(shí)受理投訴并將結(jié)果告知投訴人。對(duì)查實(shí)的重大違法違規(guī)行為按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定處理，并逐級(jí)上報(bào)部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　(五)各區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地參保人員有嚴(yán)重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算，同時(shí)逐級(jí)上報(bào)部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定處理。

　　(六)各區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實(shí)直接結(jié)算工作有關(guān)要求，明確崗位職責(zé)，加強(qiáng)異地就醫(yī)政策宣傳，多途徑、多形式為參保人員提供相關(guān)服務(wù)。

　　(七)各區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，根據(jù)管理服務(wù)工作的需要，從人員、辦公條件、經(jīng)費(fèi)開支等方面做好保障，確保此項(xiàng)工作順利開展。

　　(八)各區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算相關(guān)業(yè)務(wù)存檔工作參照本市社會(huì)保險(xiǎn)檔案管理規(guī)定執(zhí)行。

　　其他未盡事宜按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

北京市人力資源和社會(huì)保障局

2017年2月13日