京政辦發(fā)〔2016〕16號

各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局，各市屬機(jī)構(gòu)：

　　為貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》(國辦發(fā)〔2014〕50號)和北京市人民政府《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》(京政發(fā)〔2015〕44號)，加快發(fā)展本市商業(yè)健康保險，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)提出以下實(shí)施意見。

　　一、總體要求

　　(一)指導(dǎo)思想和總體目標(biāo)。

　　全面貫徹落實(shí)黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會精神，深入學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記系列重要講話和對北京工作的重要指示精神，牢固樹立創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享的發(fā)展理念，立足首都城市戰(zhàn)略定位，充分發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)健康保險專業(yè)優(yōu)勢，擴(kuò)大健康保險產(chǎn)品供給，豐富健康保險服務(wù)，使商業(yè)健康保險在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進(jìn)健康服務(wù)業(yè)全面發(fā)展、構(gòu)建高精尖經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)中發(fā)揮“生力軍”作用。

　　到2020年，基本建成與本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和人民群眾需求相適應(yīng)，市場體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、服務(wù)方式多元、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務(wù)業(yè)，全市商業(yè)健康保險保費(fèi)收入比2014年翻兩番，人均保費(fèi)達(dá)到2500元，商業(yè)健康保險賠付支出占本市衛(wèi)生總費(fèi)用的比重明顯提高，成為本市醫(yī)療保障體系的重要支柱。

　　(二)基本原則。

　　堅持以人為本，豐富健康保障。把提升人民群眾健康素質(zhì)和保障水平作為發(fā)展商業(yè)健康保險的根本出發(fā)點(diǎn)、落腳點(diǎn)，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險在滿足多樣化健康保障和服務(wù)方面的功能，建設(shè)符合市情、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)行高效的多層次醫(yī)療保障體系。

　　堅持政府引導(dǎo)，發(fā)揮市場作用。強(qiáng)化政府的制度建設(shè)、政策規(guī)劃和市場監(jiān)管等職責(zé)，通過財稅、產(chǎn)業(yè)等政策引導(dǎo)，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不斷增加健康保障供給，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

　　堅持改革創(chuàng)新，突出專業(yè)服務(wù)。深化商業(yè)健康保險體制機(jī)制改革，運(yùn)用現(xiàn)代科技，創(chuàng)新管理服務(wù)，拓寬服務(wù)領(lǐng)域，延長服務(wù)鏈條，推進(jìn)健康保險同醫(yī)療服務(wù)、健康管理與促進(jìn)等相關(guān)產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。

　　二、發(fā)展多樣化的商業(yè)健康保險產(chǎn)品

　　(一)豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品。大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險，鼓勵有條件的企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補(bǔ)充保險解決基本醫(yī)療保險之外的健康保障需求。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)根據(jù)市場需求設(shè)計不同的健康保險產(chǎn)品，支持發(fā)展藥品不良反應(yīng)保險、獻(xiàn)血不良反應(yīng)保險、輸血意外感染保險、失能收入損失保險等，探索開發(fā)針對特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗服務(wù)的健康保險產(chǎn)品。加快發(fā)展多種形式的長期商業(yè)護(hù)理保險，鼓勵政府部門與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作，探索建立政策性長期護(hù)理保險制度。開發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病保險產(chǎn)品，滿足社會對中醫(yī)藥服務(wù)多元化、多層次的需求。積極開發(fā)滿足老年人保障需求的健康養(yǎng)老產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)老等保障與服務(wù)的有機(jī)結(jié)合。鼓勵開設(shè)殘疾人康復(fù)、托養(yǎng)、照料和心智障礙者家庭財產(chǎn)信托等商業(yè)保險。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)風(fēng)險評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、母嬰保健、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失。

　　(二)完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險制度。加快發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險。擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任保險的覆蓋面，實(shí)現(xiàn)本市三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面參保，提高二級及以下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保率，積極鼓勵、引導(dǎo)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)展手術(shù)意外保險、麻醉意外保險等醫(yī)療意外保險。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，醫(yī)師個人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險適用于任一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。鼓勵通過購買商業(yè)保險等方式提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。

　　(三)發(fā)揮保險在促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展中的重要作用。在商業(yè)健康保險的費(fèi)用支付比例等方面給予傾斜支持，促進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，加快形成戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)。探索“互聯(lián)網(wǎng)+保險”新模式，推動移動互聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)與健康保險服務(wù)業(yè)相結(jié)合，加快健康產(chǎn)業(yè)與信息產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。探索建立醫(yī)藥高新技術(shù)和創(chuàng)新型健康服務(wù)企業(yè)的風(fēng)險分散和保險保障機(jī)制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術(shù)創(chuàng)新風(fēng)險。

　　三、推動商業(yè)健康保險參與醫(yī)療保障體系建設(shè)

　　(一)推進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險?？偨Y(jié)完善本市城鄉(xiāng)居民大病保險試點(diǎn)經(jīng)驗，遵循收支平衡、保本微利的原則，穩(wěn)步推進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，提高大病保險的運(yùn)行效率。發(fā)揮市場機(jī)制作用，規(guī)范招投標(biāo)流程和保險合同，明確結(jié)余率和盈利率控制標(biāo)準(zhǔn)，擇優(yōu)選擇大病保險承辦機(jī)構(gòu)。規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)，做好與基本醫(yī)保和醫(yī)療救助的銜接，為參保人員提供“一站式”服務(wù)。逐步提高本市城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌層次，建立健全獨(dú)立核算、醫(yī)療費(fèi)用控制等管理辦法，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力。

　　(二)穩(wěn)步推進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)。按照管辦分開、政事分開要求，引入競爭機(jī)制，通過招標(biāo)等方式，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)，降低運(yùn)行成本，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。穩(wěn)步推進(jìn)商業(yè)保險參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，積極推廣“共保聯(lián)辦”等合作模式，發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療行為、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用等方面的作用，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省?/p>

　　(三)完善商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作機(jī)制。鼓勵各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作，成為商業(yè)保險機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專屬的健康保險產(chǎn)品。利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾問題。發(fā)揮商業(yè)健康保險費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。

　　四、提升商業(yè)健康保險管理能力和服務(wù)水平

　　(一)加強(qiáng)商業(yè)健康保險基礎(chǔ)能力建設(shè)。完善健康保險單獨(dú)核算、精算、風(fēng)險管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理等制度。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立獨(dú)立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強(qiáng)獨(dú)立核算，確保資金安全。建立本市健康保險行業(yè)服務(wù)評價指標(biāo)體系，規(guī)范健康保險服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)保險機(jī)構(gòu)提升服務(wù)水平。推進(jìn)保險業(yè)信用體系建設(shè)，建立健全商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的誠信記錄制度。

　　(二)提升專業(yè)服務(wù)能力。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)健康保險管理和專業(yè)技術(shù)人才隊伍建設(shè)，加大培訓(xùn)力度，持續(xù)提升專業(yè)能力。根據(jù)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的管理和服務(wù)要求，按照長期健康保險的經(jīng)營標(biāo)準(zhǔn)，完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要精心做好參保群眾就診信息管理和醫(yī)藥費(fèi)用審核、報銷、結(jié)算、支付等工作，提供即時結(jié)算服務(wù)，簡化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時、方便享受醫(yī)療保障待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一法人管理和機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，開展異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。通過電話、網(wǎng)絡(luò)等多種途徑，提供產(chǎn)品咨詢、保單查詢、投訴受理等全方位服務(wù)。運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段，發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療和健康服務(wù)平臺優(yōu)勢，共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。支持北京保險業(yè)與天津、河北保險業(yè)開展交流合作，推動形成京津冀一體化的商業(yè)健康保險服務(wù)體系。

　　(三)提升信息化建設(shè)水平。持續(xù)推進(jìn)北京健康保險信息平臺建設(shè)，探索編制本市疾病發(fā)生率表和費(fèi)用損失率表，加強(qiáng)風(fēng)險信息共享和管控。支持北京健康保險信息平臺與本市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)功能完整、安全高效、相對獨(dú)立的健康保險信息系統(tǒng)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)，提高數(shù)據(jù)分析應(yīng)用能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個人信息安全保障，防止信息泄露和濫用。

　　(四)強(qiáng)化監(jiān)督管理。建立健全多部門監(jiān)管合作機(jī)制，按照職責(zé)分工，加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，依法及時處理違法違規(guī)行為，確保有序競爭。保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)要加大對商業(yè)健康保險的監(jiān)督檢查力度，強(qiáng)化銷售、承保、理賠和服務(wù)等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處銷售誤導(dǎo)、非理性競爭等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險市場秩序，保障保險消費(fèi)者的合法權(quán)益。開展京津冀三地保險監(jiān)管合作，促進(jìn)京津冀健康保險市場平穩(wěn)發(fā)展。完善城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)市場準(zhǔn)入退出、招投標(biāo)、理賠服務(wù)等制度。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要主動接受和配合政府有關(guān)部門的監(jiān)督。加大對泄露參保人員隱私、基金數(shù)據(jù)等違法違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴(yán)重的取消經(jīng)辦資格；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

　　五、優(yōu)化商業(yè)健康保險發(fā)展環(huán)境

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)同。各區(qū)政府、市各有關(guān)部門要提高認(rèn)識，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署，在市政府和市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，加強(qiáng)溝通配合，完善政策措施，及時協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重要問題。

　　(二)落實(shí)財稅等配套政策。認(rèn)真落實(shí)商業(yè)健康保險個人所得稅優(yōu)惠政策和企業(yè)為職工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)有關(guān)所得稅政策。發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，鼓勵社會資本在本市投資設(shè)立專業(yè)健康保險公司，支持各種類型的專業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)發(fā)展。

　　(三)拓展商業(yè)健康保險發(fā)展空間。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)遵循依法、穩(wěn)健、安全原則，參與健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈整合，探索運(yùn)用直接投資、股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務(wù)機(jī)構(gòu)，參與公立醫(yī)院改制，增加醫(yī)療健康服務(wù)資源供給。統(tǒng)籌健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，加強(qiáng)對具有社會公益性的商業(yè)健康保險產(chǎn)業(yè)用地保障工作。

　　(四)營造良好社會氛圍。大力普及商業(yè)健康保險知識，積極開展商業(yè)健康保險知識進(jìn)學(xué)校、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村活動，增加人民群眾的健康保險意識。將健康保險知識學(xué)習(xí)教育納入全市干部培訓(xùn)內(nèi)容，促進(jìn)各級政府及相關(guān)部門主動運(yùn)用保險機(jī)制改進(jìn)公共服務(wù)、提升社會治理能力。完善商業(yè)健康保險信息公開渠道和機(jī)制，建立社會多方參與的監(jiān)督制度，自覺接受社會監(jiān)督。發(fā)揮保險行業(yè)協(xié)會等社會組織的作用，加強(qiáng)行業(yè)自律，共同營造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好氛圍。

北京市人民政府辦公廳

2016年3月15日