京政辦發(fā)〔2016〕16號
各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局，各市屬機構：
為貫徹落實國務院辦公廳《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》(國辦發(fā)〔2014〕50號)和北京市人民政府《關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的實施意見》(京政發(fā)〔2015〕44號)，加快發(fā)展本市商業(yè)健康保險，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)提出以下實施意見。
一、總體要求
(一)指導思想和總體目標。
全面貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會精神，深入學習貫徹落實習近平總書記系列重要講話和對北京工作的重要指示精神，牢固樹立創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享的發(fā)展理念，立足首都城市戰(zhàn)略定位，充分發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)健康保險專業(yè)優(yōu)勢，擴大健康保險產(chǎn)品供給，豐富健康保險服務，使商業(yè)健康保險在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進健康服務業(yè)全面發(fā)展、構建高精尖經(jīng)濟結構中發(fā)揮“生力軍”作用。
到2020年，基本建成與本市經(jīng)濟社會發(fā)展和人民群眾需求相適應，市場體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、服務方式多元、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務業(yè)，全市商業(yè)健康保險保費收入比2014年翻兩番，人均保費達到2500元，商業(yè)健康保險賠付支出占本市衛(wèi)生總費用的比重明顯提高，成為本市醫(yī)療保障體系的重要支柱。
(二)基本原則。
堅持以人為本，豐富健康保障。把提升人民群眾健康素質(zhì)和保障水平作為發(fā)展商業(yè)健康保險的根本出發(fā)點、落腳點，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險在滿足多樣化健康保障和服務方面的功能，建設符合市情、結構合理、運行高效的多層次醫(yī)療保障體系。
堅持政府引導，發(fā)揮市場作用。強化政府的制度建設、政策規(guī)劃和市場監(jiān)管等職責，通過財稅、產(chǎn)業(yè)等政策引導，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，鼓勵商業(yè)保險機構不斷增加健康保障供給，提高服務質(zhì)量和效率。
堅持改革創(chuàng)新，突出專業(yè)服務。深化商業(yè)健康保險體制機制改革，運用現(xiàn)代科技，創(chuàng)新管理服務，拓寬服務領域，延長服務鏈條，推進健康保險同醫(yī)療服務、健康管理與促進等相關產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。
二、發(fā)展多樣化的商業(yè)健康保險產(chǎn)品
(一)豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品。大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機銜接的商業(yè)健康保險，鼓勵有條件的企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保險之外的健康保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構根據(jù)市場需求設計不同的健康保險產(chǎn)品，支持發(fā)展藥品不良反應保險、獻血不良反應保險、輸血意外感染保險、失能收入損失保險等，探索開發(fā)針對特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗服務的健康保險產(chǎn)品。加快發(fā)展多種形式的長期商業(yè)護理保險，鼓勵政府部門與商業(yè)保險機構合作，探索建立政策性長期護理保險制度。開發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病保險產(chǎn)品，滿足社會對中醫(yī)藥服務多元化、多層次的需求。積極開發(fā)滿足老年人保障需求的健康養(yǎng)老產(chǎn)品，實現(xiàn)醫(yī)療、護理、康復、養(yǎng)老等保障與服務的有機結合。鼓勵開設殘疾人康復、托養(yǎng)、照料和心智障礙者家庭財產(chǎn)信托等商業(yè)保險。支持商業(yè)保險機構加強風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、母嬰保健、養(yǎng)生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。
(二)完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險制度。加快發(fā)展醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險。擴大醫(yī)療責任保險的覆蓋面，實現(xiàn)本市三級公立醫(yī)療機構全面參保，提高二級及以下公立醫(yī)療機構參保率，積極鼓勵、引導非公立醫(yī)療機構參保。鼓勵商業(yè)保險機構發(fā)展手術意外保險、麻醉意外保險等醫(yī)療意外保險。支持醫(yī)療機構和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，醫(yī)師個人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險適用于任一執(zhí)業(yè)地點。鼓勵通過購買商業(yè)保險等方式提高醫(yī)務人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。
(三)發(fā)揮保險在促進健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展中的重要作用。在商業(yè)健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持，促進醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術的創(chuàng)新發(fā)展，加快形成戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)。探索“互聯(lián)網(wǎng)+保險”新模式，推動移動互聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)與健康保險服務業(yè)相結合，加快健康產(chǎn)業(yè)與信息產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。探索建立醫(yī)藥高新技術和創(chuàng)新型健康服務企業(yè)的風險分散和保險保障機制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術創(chuàng)新風險。
三、推動商業(yè)健康保險參與醫(yī)療保障體系建設
(一)推進商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。總結完善本市城鄉(xiāng)居民大病保險試點經(jīng)驗，遵循收支平衡、保本微利的原則，穩(wěn)步推進商業(yè)保險機構受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，提高大病保險的運行效率。發(fā)揮市場機制作用，規(guī)范招投標流程和保險合同，明確結余率和盈利率控制標準，擇優(yōu)選擇大病保險承辦機構。規(guī)范商業(yè)保險機構承辦服務，做好與基本醫(yī)保和醫(yī)療救助的銜接，為參保人員提供“一站式”服務。逐步提高本市城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌層次，建立健全獨立核算、醫(yī)療費用控制等管理辦法，增強抗風險能力。
(二)穩(wěn)步推進商業(yè)保險機構參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務。按照管辦分開、政事分開要求，引入競爭機制，通過招標等方式，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機構參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務，降低運行成本，提升管理效率和服務質(zhì)量。穩(wěn)步推進商業(yè)保險參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務，積極推廣“共保聯(lián)辦”等合作模式，發(fā)揮商業(yè)保險機構在規(guī)范醫(yī)療行為、控制不合理醫(yī)療費用等方面的作用，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。
(三)完善商業(yè)保險機構和醫(yī)療衛(wèi)生機構合作機制。鼓勵各類醫(yī)療機構與商業(yè)保險機構合作，成為商業(yè)保險機構定點醫(yī)療機構，支持商業(yè)保險機構開發(fā)定點醫(yī)療機構專屬的健康保險產(chǎn)品。利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾問題。發(fā)揮商業(yè)健康保險費率調(diào)節(jié)機制對醫(yī)療費用和風險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫(yī)療費用支出。
四、提升商業(yè)健康保險管理能力和服務水平
(一)加強商業(yè)健康保險基礎能力建設。完善健康保險單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理等制度。商業(yè)保險機構要建立獨立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強獨立核算，確保資金安全。建立本市健康保險行業(yè)服務評價指標體系，規(guī)范健康保險服務標準，促進保險機構提升服務水平。推進保險業(yè)信用體系建設，建立健全商業(yè)保險機構和從業(yè)人員的誠信記錄制度。
(二)提升專業(yè)服務能力。商業(yè)保險機構要加強健康保險管理和專業(yè)技術人才隊伍建設，加大培訓力度，持續(xù)提升專業(yè)能力。根據(jù)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的管理和服務要求，按照長期健康保險的經(jīng)營標準，完善組織架構，健全規(guī)章制度，加強人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務水平。商業(yè)保險機構要精心做好參保群眾就診信息管理和醫(yī)藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，提供即時結算服務，簡化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時、方便享受醫(yī)療保障待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機構統(tǒng)一法人管理和機構網(wǎng)絡優(yōu)勢，開展異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)結算服務。通過電話、網(wǎng)絡等多種途徑，提供產(chǎn)品咨詢、保單查詢、投訴受理等全方位服務。運用現(xiàn)代技術手段，發(fā)揮遠程醫(yī)療和健康服務平臺優(yōu)勢，共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。支持北京保險業(yè)與天津、河北保險業(yè)開展交流合作，推動形成京津冀一體化的商業(yè)健康保險服務體系。
(三)提升信息化建設水平。持續(xù)推進北京健康保險信息平臺建設，探索編制本市疾病發(fā)生率表和費用損失率表，加強風險信息共享和管控。支持北京健康保險信息平臺與本市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。支持商業(yè)保險機構開發(fā)功能完整、安全高效、相對獨立的健康保險信息系統(tǒng)，運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術，提高數(shù)據(jù)分析應用能力和業(yè)務智能處理水平。政府相關部門和商業(yè)保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息泄露和濫用。
(四)強化監(jiān)督管理。建立健全多部門監(jiān)管合作機制，按照職責分工，加強對商業(yè)保險機構的監(jiān)督檢查，依法及時處理違法違規(guī)行為，確保有序競爭。保險監(jiān)管機構要加大對商業(yè)健康保險的監(jiān)督檢查力度，強化銷售、承保、理賠和服務等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴肅查處銷售誤導、非理性競爭等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險市場秩序，保障保險消費者的合法權益。開展京津冀三地保險監(jiān)管合作，促進京津冀健康保險市場平穩(wěn)發(fā)展。完善城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務市場準入退出、招投標、理賠服務等制度。商業(yè)保險機構要主動接受和配合政府有關部門的監(jiān)督。加大對泄露參保人員隱私、基金數(shù)據(jù)等違法違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴重的取消經(jīng)辦資格；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。
五、優(yōu)化商業(yè)健康保險發(fā)展環(huán)境
(一)加強組織領導和部門協(xié)同。各區(qū)政府、市各有關部門要提高認識，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進健康服務業(yè)發(fā)展的總體部署，在市政府和市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，加強溝通配合，完善政策措施，及時協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重要問題。
(二)落實財稅等配套政策。認真落實商業(yè)健康保險個人所得稅優(yōu)惠政策和企業(yè)為職工支付的補充醫(yī)療保險費有關所得稅政策。發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，鼓勵社會資本在本市投資設立專業(yè)健康保險公司，支持各種類型的專業(yè)健康保險機構發(fā)展。
(三)拓展商業(yè)健康保險發(fā)展空間。鼓勵商業(yè)保險機構遵循依法、穩(wěn)健、安全原則，參與健康服務產(chǎn)業(yè)鏈整合，探索運用直接投資、股權投資、戰(zhàn)略合作等方式新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務機構，參與公立醫(yī)院改制，增加醫(yī)療健康服務資源供給。統(tǒng)籌健康服務業(yè)發(fā)展需要，加強對具有社會公益性的商業(yè)健康保險產(chǎn)業(yè)用地保障工作。
(四)營造良好社會氛圍。大力普及商業(yè)健康保險知識，積極開展商業(yè)健康保險知識進學校、進社區(qū)、進農(nóng)村活動，增加人民群眾的健康保險意識。將健康保險知識學習教育納入全市干部培訓內(nèi)容，促進各級政府及相關部門主動運用保險機制改進公共服務、提升社會治理能力。完善商業(yè)健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監(jiān)督制度，自覺接受社會監(jiān)督。發(fā)揮保險行業(yè)協(xié)會等社會組織的作用，加強行業(yè)自律，共同營造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好氛圍。
北京市人民政府辦公廳
2016年3月15日